一、初次面诊

还记得那年，暖阳透过树叶穿过窗户，洒满整个诊室，随着树叶的摆动，影子也像个舞者一样在舞蹈，在我正看着出神的时候，门诊进来了一位中年男性，患者还没坐下就开始在包里翻找着什么，过了一会之后，从包里拿出了几张检查报告。

患者将检查报告递给我，并说道：“医生，我前段时间不知道什么情况，会出现四肢无力、头昏、心率加快、腹痛，还有夜尿增加，有时候还会出现头疼的症状，晚上睡觉的时候，会感觉到四肢发凉，这个是我前几天在其他医院做到检查，您帮我看一下。”

患者在外院CT检查显示：1、右侧肾上腺区、腹主动脉左侧占位，建议进一步CT增强或MRI检查明确2、肝脏钙化灶；另一增强CT检查显示：1、右侧肾上腺区、腹膜后占位，考虑神经内分泌肿瘤2、肝脏钙化灶。神经元特异性烯醇化酶NSE：19.39ng/mL（≤15.2ng/mL）。

我看着患者问道：“发病前身体怎么样，有没有其他的病史。”患者摸了摸头，考虑了一会之后对我说：“生病前，每天都会去晨练，身体还算不错，患病之后血压不知道什么情况，偶尔会比较高，其他的疾病就没有什么了。”阅片后，可见右侧肾上腺区巨大占位，且与肝脏下腔静脉关系密切，结合患者的描述，初步考虑“右肾上腺区占位”，需要进一步手术治疗，给患者开住院证，安排住院进行进一步检查。

二、治疗经过

患者入院后完善相关检查，查动态血压监测结果示；1、全天、昼间及夜间的血压平均值均高于正常范围；2、夜间血压下降率显著减小；3.全天血压动态变化呈反勺型曲线。入院后查电解质、肾上腺激素全套等未见异常。

患者病情复杂因，肿物巨大，且肝脏下腔静脉关系密切，手术难度较大。与经科室讨论后建议双侧肾血管彩超检查显示：双肾血管及下腔静脉彩超未见异常。CT示右肾上腺区肿物，增强扫描后有强化。全身PET-CT检查结果回示：右侧肾上腺区团块状软组织代谢较活跃，考虑肾上腺皮质癌？建议结合病理判断。

在确定手术方式前，患者及家属也到其他医院去治疗过，但由于患者肿瘤过大，当地医院无法进行手术，在当地医院的推荐下来到了我们医院。

目前临床对嗜铬细胞肿瘤多采用腹腔镜手术，结合术前临床症状、影像学检查和化验结果诊断为嗜铬细胞肿瘤，经过多次的讨论后，决定行腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术，在确定手术方案后，将患者情况及手术方案与患者家属沟通，并告知患者家属手术存在一定的风险，患者家属也对我们的技术表示信任。

经过完善的术前准备后，在全麻下行腹腔镜下右肾上腺区巨大肿物切除术。术中完整切除整个右肾上腺及肿物，肾上腺腺窝彻底止血，查无活动性出血、损伤、异物、标本残留和切口出血后，留置腹腔引流管并固定，退镜和套管，缝合皮肤切口。术中切除组织明示家属后送常规病理，手术顺利，手术时长约2.5小时，出血50ml。

上图为患者术后肿瘤的大体及病理图片

术后患者生命体征平稳，术后继续给予抗感染、改善循环、营养支持等对症支持治疗。术后第4天拔出导尿管，第6天拔出引流管。患者病理结果回示：肾上腺皮质肿瘤，符合肾上腺皮质癌。

三、治疗效果

患者术后恢复良好，病情稳定，患者顺利出院。患者在出院时来到值班室对我说：“医生，我非常感谢您，在查出来肿瘤的时候，我都不知道怎么办了。”我看着高兴的患者对他说：“治病救人是医生的职责，您出院后要定期复查。”

四、注意事项

1、术后需对病人进行监护，尤其关注尿量，血压和心率，血压高于正常水平时，需要使用降压药。

2、患者术后短期内可能出现精神不振，头晕乏力，低血压及胃肠道症状等皮质醇激素不足的临床表现。应及时与主管医生交流补充皮质类固醇激素。

3、出院后要定期前往医院定期复查；术后2年内每3个月复查，2年后每半年复查。2年后根据肿瘤进展情况决定继续随访时限。随访的检查包括肾上腺超声、CT或MRI,胸部CT，异常分泌激素的检测等。

五、个人感悟

本例患者因肌肉无力、头昏、心率加快、夜尿增多并偶尔出现头疼和高血压，前往医院检查，检查后发现患者右侧肾上腺区、腹主动脉左侧占位，来到我院后，检查确诊为右肾上腺区占位，经过手术切除后，患者恢复良好，顺利出院。

肾上腺皮质的恶性肿瘤称为肾上腺皮质癌。肾上腺皮质癌的发病原因不明，常常表现为高血压、电解质紊乱、代谢异常、腹部肿块和腹痛等症状。肾上腺皮质癌在肾上腺肿瘤内所占比例较少，但为较严重疾病，通常早期难以发现。

肾上腺皮质癌早期的症状可能会出现腰痛，有的患者会感觉到腹部有肿块，还有血尿的情况。一部分患者在晚期的时候，会有非常疼痛的感觉。期间可能还有发烧、体重变轻、没有食欲吃东西，严重的还有咯血症状，发现这种疾病要及时治疗。一般不同的患者症状也会不一样，有的会出现血尿的情况，也有的会出现腹部肿块。早期的肾上腺癌患者还是有很大的几率治愈的。

肾上腺皮质癌分为无分泌功能和有分泌功能两种类型。无内分泌功能的皮质癌症晚期可表现为非典型的症状，如腰背疼痛、病理性骨折等；内分泌功能皮质癌不仅可表现非典型的症状，还表现继发内分泌症状，如库欣综合征、原发性醛固酮增多症等。

无内分泌功能的皮质癌晚期和大多数恶性肿瘤晚期一样，患者会进行性的消瘦，乏力，食欲差，并且合并远外转移继发症状，如骨转移，会继发疼痛、病理性骨折：如肝脏转移，会出现腹痛、消瘦；肺转移会出现咯血、胸闷等；脑转移会出现恶心、呕吐、头痛等，有内分泌功能的皮质癌晚期不仅会有一般恶性肿瘤晚期表现，同时还会继发内分泌症状，如库欣综合征、原发性醛固酮增多症等，主要表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、面部痤疮，高血压、低血钾、水电解质紊乱等。